2020年5月1日

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

当院は患者本位及び社会復帰を目途とする基本理念を掲げ、安心・安全な医療を提供している。
全ての職員が感染防止に留意し、標準予防策を日常的に実践し、院内感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることが重要である。院内感染防止対策を全ての職員が把握し、指針に則った適切な医療の提供ができるよう、本指針を策定する。

2.院内感染対策のための委員会

院内感染症の防止対策推進のために院内感染防止委員会、ICT感染対策チームを設置する。

1.委員会は、次に掲げる部門の委員をもって組織する。

• ①病院長
• ➁副院長
• ③薬局長
• ④看護部長
• ⑤病棟師長（4棟）
• ⑥管理栄養士
• ⑦作業療法室長
• ⑧デイケア主任
• ⑨医療相談室長
• ⑩経理
• ⑪事務長

2.委員会は、原則として月1回（毎月　第3火曜日）開催する。委員会には、必要に応じて小委員会(臨時)を置くことが出来る。

3.委員会は、次の内容について協議し、院内感染対策を推進する。

• ①院内感染対策指針及び院内感染マニュアルを作成し、見直す。
• ②院内感染対策に関する資料を収集し、職員へ周知する。
• ③職員研修を企画する。
• ④異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生原因を究明して対策を立案し、対策を実行すべく全職員に周知徹底を図る。
• ⑤必要に応じて患者様への情報伝達を行い、患者様の疑問、不安に答えると同時に、患者様･ご家族様の感染防止に対する協力を得る。
• ⑥委員会の議事録は、当番にて書記が記録し、保管する。
• ⑦各病棟において、「院内感染レポート」を毎月10日・20日・30日に作成し、委員会に提出し情報を集約する。

4.院内感染対策のための従業員に対する研修に関する基本方針

• 1.全職員を対象に年2回研修会を開催する。また必要に応じて臨時開催する。
• 2.新入職員を対象に研修会を行う。
• 3.病院委託業者を対象とする研修会を年1回開催する。
• 4.研修会の実施内容(開催日時、出席者、研修内容など)について記録する。
• 5.研修会に参加できなかった職員のために資料やDVDを保存し、より多くの職員が最新の知見が得られるような環境を整える。

5.感染症の発生状況の報告に関する基本方針

• 1.院内感染発症が疑われる事例が発生した場合は、当院の院内感染予防対策マニュアルに従って、直ちに主治医、院長、副院長、看護部長、病棟師長に速やかに報告する。
• 2.検査に出された臨床材料からMRSA等に陽性反応が出た場合は、迅速に病院全体に警告をだし、注意を喚起する。
• 3.病棟では病棟師長、主任が主治医と協力して、感染症の状況を把握し、病院感染と思われる症例があれば、直ちに感染予防対策委員会に報告する。発症が確実になれば、具体的な感染対策を実行する。

6.院内感染発生時の対応に関する基本方針

• 1.発生時は、臨時に感染防止委員会を開催し速やかに原因を究明し、改善策を立案･実践する。また、対策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
• 2.報告が義務付けられている感染症が特定された時は、速やかに保健所へ報告する。

7.患者様等に対する当該指針の閲覧

この指針は、患者様等に医療の安全管理への理解と協力を得るため、院内掲示等にて掲載等を行い、積極的な閲覧の推進に努めます。

8.院内感染対策の推進

本指針と「院内感染対策マニュアル」は定期的に見直しを行い、改訂結果は病院職員に周知徹底する。
病院職員は自らが感染源とならない為、定期健康診断を年1回受診し、健康管理に留意する。