身体的拘束等の行動制限最小化に関する指針

令和6年06月11日
黒野病院身体的拘束等の行動制限最少化委員会

1. 入院患者の処遇: 入院患者の処遇については、精神保健福祉法第36条において、「精神病院の管理者は、入院中の者につき、その医療又は保護に欠くことのできない限度において、その行動について必要な制限を行うことができる。」とされているが、これは、真にやむを得ない場合において行動の制限を行う場合について規定しているものであり、行動の制限を行わないことを前提とした医療を提供することが特に重要であることから、やむを得ず行動の制限を行う場合においては、精神保健福祉法に定める基準を遵守するとともに、行動制限を必要とする患者の症例については、精神保健指定医(以下「指定医」という。)を含めた複数の医師による検討を行うなど適切な医療の提供に努めることが重要である。

次に掲げる行動の制限は行ってはならない。
① 信書の発受の制限
② 都道府県又は指定都市(以下「都道府県等」という。)及び地方法務局その他人権擁護に関する行政機関の職員との電話
③ 患者の代理人である弁護士との電話
④ 都道府県等及び地方法務局その他の人権擁護に関する行政機関の職員との面会
⑤ 患者の代理人である弁護士及び患者又は保護者の依頼により患者の代理人となろうとする弁護士との面会
　　

行動の制限 ( 基本理念 ): ① 入院患者の処遇は、患者の個人としての尊厳を尊重し、その人権に配慮しつつ、適切な精神医療の確保及び社会復帰の促進に資するものでなければならない。
② 処遇に当たって、患者の自由の制限が必要とされる場合においては、その旨を患者にできる限り説明して制限を行うよう努める。
③ 患者の自由の制限は、患者の症状に応じて最も制限の少ない方法により行わなければならない。
④ 入院患者の行動の制限は、精神保健福祉法に則り、必要最小限にとどめる。
⑤ 行動の制限に関わる諸条件が改善・消失した時点で、速やかに制限の解除を行う。

(隔離等の行動制限を行った場合の診療録への記載事項): ① 行動の制限を必要と認めた指定医 (12時間以内の隔離の場合は医師。以下同じ。)の氏名
② 指定医が必要と認めて行った行動制限の内容
③ 行動の制限を開始した年月日及び時刻並びに解除した年月日及び時刻
④ 当該行動の制限を行ったときの症状

2. 隔離について (1) 基本的な考え方隔離とは、: ① 指定医(12時間を超えない隔離にあっては、医師)が必要と認める場合でなければ行う事ができない行動の制限である。
② 内側から患者本人の意思によっては、出ることができない部屋の中へ1人だけ入室させることにより、当該患者を他の患者から遮断する行動の制限をいう。
③ 患者の症状からみて、本人又は周囲の者に危険が及ぶ可能性が著しく高く、隔離以外の方法では、その危険を回避することが著しく困難であると判断される場合に、その危険を最小限に減らし、患者本人の医療又は保護を図ることを目的として行われるものである。
④ 当該患者の症状からみて、その医療又は保護を図るうえでやむを得ずなされるものであって、制裁や懲罰あるいは見せしめのために行われるようなことは厳にあってはならない。
⑤ 12時間を超えない隔離については、指定医の判断を要するものではないが、この場合にあってもその要否の判断は医師によって行わなければならない。
⑥ 本人の意思により、閉鎖的環境の部屋に入室させることもあり得るが、この場合においては、本人の意思である旨の書面を得なければならない。

(2) 隔離の対象となる患者: 隔離の対象となる患者は、主として次のような場合に該当すると認められる場合であって、隔離以外によい代替方法がない場合において、やむを得ず行われるものであること。
① 他の患者との人間関係を著しく損なうおそれがある等、その言動が患者の病状の経過や予後に著しく悪く影響する場合
② 自殺企図又は自傷行為が切迫している場合
③ 他の患者に対する暴力行為や著しい迷惑行為、器物破損行為が認められ、他の方法ではこれを防ぎきれない場合
④ 急性精神運動興奮等のため、不穏、多動、爆発性などが目立ち、一般の精神病室では医療又は保護を図ることが著しく困難な場合
⑤ 身体的合併症を有する患者について、検査及び処置等のため、隔離が必要な場合

(3) 遵守事項: 隔離を行うにあたっては、以下の事項を遵守すること。
① 隔離を行っている閉鎖的環境の部屋に更に患者を入室させることはあってはならない。
② 当該患者に対して隔離を行う理由を知らせ (別紙様式 (1))、その旨を診療録に記載する。
③ 指定医は、次の事項を必ず診療録に記載する。
   ア. 指定医の氏名
   イ. 隔離を行った旨
   ウ. 隔離を行う理由・症状
   エ. 隔離を開始した年月日時刻及び解除した年月日時刻
④ 隔離を行っている間においては、定期的な会話等による注意深い臨床的観察と適切な医療及び保護を確保しなければならない。
⑤ 隔離を行っている間においては、洗面、入浴、掃除等患者及び部屋の衛生の確保に配慮する。
隔離が漫然と行われることがないように、医師は原則として少なくとも毎日1回診察を行い、必ず所見を署名のうえ診療録に記載する。

3. 身体的拘束について (1) 基本的な考え方: 身体的拘束とは、
① 指定医が必要と認める場合でなければ行うことができない行動の制限である。
② 衣類又は綿入り帯等を使用して、一時的に当該患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。
③ 制限の程度が強く、また、二次的な身体的障害を生ぜしめる可能性もあるため、代替方法が見出されるまでの間のやむを得ない処置として行われる行動の制限である。
④ できる限り早期に他の方法に切替えるよう努めなければならない。
⑤ 当該患者の生命を保護すること及び重大な身体損傷を防ぐことに重点を置いた指定医の判断に基づく行動の制限である。
⑥ 決して制裁や懲罰あるいはみせしめの為に行われるようなことはあってはならない。
⑦ 身体的拘束を行う場合は、身体的拘束を行う目的のために特別に配慮して作られた衣類又は綿入り帯等を使用するものとし、手錠等の刑具類や他の目的に使用される紐、縄その他の物は使用してはならない。

（2) 身体的拘束の対象となる患者: 身体的拘束の対象となる患者は、主として次のような場合に該当すると認められる場合であり、身体的拘束以外によい代替方法がない場合において、やむを得ず行われるものであること。
① 自殺企図又は自傷行為が著しく切迫している場合
② 多動又は不穏が顕著である場合
③ 1又は2のほか精神障害のために、そのまま放置すれば患者の生命にまで危険が及ぶおそれがある場合

(3)遵守事項: 身体的拘束を行うにあたっては、以下の事項を遵守すること。
① 当該患者に対して身体的拘束を行う理由を知らせ(別紙様式 (2))、その旨を診療録に記載する。
② 指定医は、次の事項を必ず診療録に記載する。
   ア. 指定医の氏名
   イ. 身体的拘束を行った旨
   ウ. 身体的拘束を行う理由症状
   工. 身体的拘束を開始した年月日時刻及び解除した年月日時刻
③ 身体的拘束を行っている間においては、原則として常時の臨床的観察を行い、適切な医療及び保護を確保しなければならない。
④ 身体的拘束が漫然と行われることがないように、医師は頻回に診察を行い、必ず所見を署名のうえ診療録に記載する。

4.行動制限(隔離、身体的拘束)の具体的運用: 隔離、身体的拘束等の行動制限は、行わないことが重要であり、また、制限を行わないよう患者の症状に応じて、
① ベットからの転落防止については、ベットの高さの調整、マットや畳を使用する
② 症状の不安定な患者については、きめ細やかな観察を行うなど十分なコミニュケーションを取る
③ 点滴等の抜去防止については、カテーテル・チューブ等の挿入部位等を工夫するなどの対応を取ることが必要である。
特に、行動の制限が必要と思われる症状の不安定な患者については、行動の制限の回避方法等について、医療スタッフ間で検討することも必要である。

(1)指示: 身体的拘束等行動制限を行う際は、指定医が診察のうえ指示を行い、行動制限の内容、行動制限を行う理由・症状、開始した年月日時刻、指定医の氏名を必ず診療録に記載する。

(2) 隔離、身体的拘束中の患者に対する診察: ① 主治医は、隔離の患者には1日に1回以上、身体的拘束の患者には1日に2回以上の診察を行い、その所見及び行動制限継続の要否を診療録に記載する。
② 当直医は、隔離、身体的拘束中の患者の状況を把握するとともに、隔離の患者には1日に1回以上、身体的拘束の患者には1日2回以上の診察を行う。また、その所見などについて診療録に記載する。

(3)解除: 主治医又は当直医は、行動制限を行う必要がないと判断した場合には、速やかに行動制限を解除し、解除した行動制限の内容、年月日時刻を診療録に記載する。

(4)行動の制限継続の要否を判定するための観察: ① 指定医は、隔離、身体的拘束が1回の指示で1週間を超えないよう適時診察し、指示を出す。
行動制限開始時に比べ症状は改善されてきたが、いまだ不安定であり、行動制限を解除することが困難と判断される患者で、一定の時間、行動制限を解除して症状を観察(以下「開放観察」という。)する場合には、
   ア.指示を行うにあたっては、開放観察を伴う行動制限について、患者にその旨を知らせるとともに、開放観察を伴う行動制限の具体的な内容、理由・症状、年月日時刻、指定医の氏名を必ず診療録に記載する。
   イ.主治医が指定医でない場合においては、指定医が1週間に1回以上、開放観察の状況について診察し、その所見及び行動制限継続の要否を署名のうえ必ず診療録に記載する。
   ウ.主治医又は指定医は開放観察により、行動制限を行う必要がないと判断した場合には、速やかに行動制限を解除し、解除した旨、年月日時刻及び氏名を診療録に必ず記載する。

(5) 急変時の対応: ① 急変時には、看護師は、速やかに主治医(夜間等においては当直医)へ連絡し指示を仰ぐ。また、主治医及び当直医が指定医でない場合には、主治医及び当直医は指定医に連絡し、その指示を仰ぐ。
② 夜間等、指定医に連絡がつかない場合は、主治医、副院長、院長等に連絡し、その指示を仰ぐ。
※ 主治医は、勤務時間外であっても、すべて当直医任せとすべきではなく、いかなる場合にも連絡がとれるようにしておく必要がある。

(6) 隔離における個別事例: 指定医でない医師 (以下「医師」という。)の指示による12時間以内の隔離については、以下の点に留意すること。
① 12時間を超えない隔離を行うにあたっては、診察のうえ指示を行い「12時間以内の隔離」、その理由・症状、年月日時刻、医師の氏名を必ず診療録に記載する。
② 医師は、12時間以内の隔離を解除する場合には、隔離を解除した旨、年月日時刻、氏名を必ず診療録に記載する。
③ 12時間を超えて引き続き隔離を継続する必要があると判断した場合には、隔離開始から12時間以内に、指定医へ連絡し、指定医の診察を求める。
④ 連絡を受けた指定医は改めて診察を行い、隔離の必要があると判断した場合においては、隔離を行う旨、その理由症状、年月日時刻、指定医の氏名を必ず診療録に記載する。

(7) 看護部門の対応: 患者の症状や状態等により指定医の診察の結果、隔離、身体的拘束を行う場合においては、以下の点に留意すること。
① 行動の制限を行う旨を患者へ説明し、常に患者の人権の尊重、配慮に努める。
② 隔離を行う部屋は、清潔、整頓、安全な環境であるか確認を行う。
③ 身体的拘束を行う場合の拘束部位については、指定医の指示に基づき、安全な部位を確認のうえ行う。
④ 行動制限を行った場合においては、行動制限の内容、行動制限を行う理由・症状、開始した年月日時刻、行動制限を行った指定医の氏名を必ず看護記録に記載する。
⑤ 行動制限を行っている間は、患者の症状、状態に応じて、頻回に観察を行い、患者の状態の変化に留意し、必要な看護を実施することが必要であり、特に、身体的拘束を行っている患者の拘束部位等は綿密に観察する。また、看護記録に観察を行った時間、患者の状態を記載する。

5. 隔離、身体的拘束の状況等の院内確認体制 (1) 隔離、身体的拘束状況表の作成: 病棟単位に隔離、身体的拘束を行っている患者の状況を病棟日誌及び行動制限一覧表として作成する。

(2) 作成責任者: 病棟師長(病棟師長は、その事務処理を、当該病棟の任意の看護師に委任できる。)

(3) 病棟日誌への記載、行動制限管理一覧表に記載する。: 次の事項を必須とする。
① 隔離、身体的拘束を行った患者の氏名等を記載
② ①の内訳として、患者の氏名、隔離・身体的拘束を開始した時間、終了時間及び症状
③ その他必要と思われる事項

(4) 病棟日誌内容の報告時期及び確認: 病棟日誌については、翌朝に総看護師長、主治医、院長に報告する。また、少なくとも月に1回は、その状況に基づき、病院長を委員長とする委員会を設け、症例等の検討を行い、行動制限の必要性及び精神保健福祉法に基づく手続きが適正に実施されているかを確認する。

(5) 入院患者の事故等の発生にかかる報告及び対応: 事故等が発生した場合においては、保護者等の近親者、主治医(夜間等においては当直医)、施設幹部まで速やかに連絡するとともに、特に以下の点について留意すること
① 死亡事故等については、保健所を通じ、都道府県等へ速やかに報告する。
② 自殺及び原因が不明な死亡事故等については、必ず警察へ連絡する。
③ 重大な事故等については、地方医務(支)局を通じ、速やかに本省へ報告する。
④ 死因等が不明な死亡事故については、必要に応じて家族の承諾の基に病理解剖を実施するとともに、複数の医師により死亡原因等の検討を行う。

6. 通信・面会の制限について (1) 基本的な考え方: 通信・面会については、
① 精神病院入院患者の院外にある者との通信及び来院者との面会 (以下「通信・面会」という。)は、患者と家族、地域社会等との接触を保ち、医療上も重要な意義を有するとともに、患者の人権の観点からも重要な意義を有するものであり、原則として自由に行われることが必要である。
② 通信・面会は基本的に自由であることを、文書又は口頭により、患者及び保護者に伝えることが必要である。
③ 電話及び面会に関しては患者の医療又は保護に欠くことのできない限度での制限が行われる場合があるが、これは、病状の悪化を招き、あるいは治療効果を妨げる等、医療又は保護の上で合理的な理由がある場合であって、かつ、合理的な方法及び範囲における制限に限られるものであり、個々の患者の医療又は保護の上での必要性を慎重に判断して決定すべきものである。

(2) 信書について: ① 患者の病状から判断して、家族等からの信書が患者の治療効果を妨げることが考えられる場合には、あらかじめ家族等と十分連絡を保って信書を差し控えさせ、あるいは主治医あてに発信させ患者の病状をみて当該主治医から患者に連絡させる等の方法に努める。
上記1の措置を採った医師は、その理由・症状を署名のうえ診療録に必ず記載する。また、当該措置を解除した場合においても、その旨を署名のうえ診療録に必ず記載する。
刃物、薬物等の異物が同封されていると判断される受信信書については、患者によりこれを開封させ、異物を取り出した上、患者に当該受信信書を渡した場合においては、当該措置を採った医師は、その理由・症状を署名のうえ診療録に必ず記載する。

(3)電話について: ① 制限を行った場合は、当該措置を採った医師は、その理由・症状を署名のうえ診療録に必ず記載し、かつ、適切な時点において制限をした旨及びその理由を患者及び家族に知らせる。また、その旨を診療録に必ず記載する。
② 電話機は、患者が自由に利用できるような場所に設置する。
③ 閉鎖病棟内にも公衆電話等を設置する。
④ 都道府県等の精神保健福祉主管部局、地方法務局人権擁護主管部局等の電話番号を、見やすいところに掲げる。

(4) 面会について: ① 制限を行った場合は、当該措置を採った医師は、その理由・症状を署名のうえ診療録に必ず記載し、かつ、適切な時点において制限をした旨及びその理由を患者及び家族に知らせる。また、その旨を診療録に必ず記載する。
② 入院後は患者の病状に応じできる限り早期に患者に面会の機会を与えるべきであり、入院直後一定期間一律に面会を禁止する措置は採らないものとする。
③ 面会する場合、患者が立会いなく面会できるようにする。ただし、患者若しくは面会者の希望のある場合又は医療若しくは保護のため特に必要がある場合には、病院職員が立ち会うことができる。

附則
この基本指針は、平成30年4月10日から施行する。
第二版令和6年06月11日

黒野病院身体的拘束等の行動制限最小化委員会規程 令和6年06月11日

第一条(趣旨): 黒野病院に, 入院患者の人権擁護を目的として、身体的拘束等の行動制限最小化委員会(以下「委員会」という。)を置き、医療保護入院等に係る基本的人権を尊重するため、不可欠な身体的拘束等の行動制限基準を定める等、必要な事項を定める。

第2条(審議事項): 委員会は、次の各号に掲げる事項を審議する。
1. 身体的拘束等の行動制限をする場合の基本指針の整備に関すること。
2. 身体的拘束等の行動制限対象患者の病状改善,身体的拘束等の行動制限の状況の適正性及び身体的拘束等の行動制限最小化の検討に関すること。
3. 精神科診療に携わる全職員に対する、身体的拘束及び隔離の早期解除及び危険予防のための介入技術等についての研修(年2回程度)の企画等に関すること。
4. その他身体的拘束等の行動制限最小化に関すること。

第3条(組織): 委員会は、次の各号に掲げる者をもって組織する。
1. 病院長
2. 副院長
3. 看護師(看護部長・各病棟師長)
4. 精神保健福祉士 1名
5. その他委員会が必要と認めた者
6. 第2項から第5項の任期は1年とし, 再任を妨げない。ただし, 補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする。

第4条(委員長及び副委員長): 1. 委員会では、病院長が委員長、副院長が副院長となり、業務を遂行する。
2. 委員長は委員会を招集し、その議長となる。
3. 副委員長は委員長を補佐し、委員長に事故があるときは、その職務を代行する。

第5条(議事): 1. 委員会は、委員の過半数が出席しなければ, 議事を開き、議決することができない。
2. 委員会の議決は、出席委員の過半数をもって決し, 可否同数のときは,委員長の決するところによる。
3. 委員会の議事録は,患者行動制限最小化委員会報告書を持って替える。

第6条(委員以外の者の出席): 委員長は,必要と認めたときは、委員以外の者を会議に出席させることができる。

第7条(委員会の開催): 委員会は、毎月1回程度開催する

第8条(雑則): この規程に定めるもののほか、行動制限最小化について、協議する必要が生じた場合は、委員長、副院長を中心に協議するものとする。

身体的拘束等の行動制限最小化 指針

身体的拘束等の行動制限最小化指針